Alkohol szkodliwszy dla płodu, niż heroina

W rozmowie z PAP dr n.med. Ewa Głuszczak-Idziakowska, pediatra, specjalista w dziedzinie neonatologii z Kliniki Neonatologii i Chorób Rzadkich Dziecięcego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wyjaśnia, jakie procesy zachodzą w płodzie, kiedy ciężarna spożywa alkohol oraz dlaczego go uszkadzają. Specjalistka wyjaśnia także, jakie kobiety i w jakich okolicznościach sięgają po trunki. Opowiada o przypadkach noworodków, które urodziły się pod wpływem używek, głównie alkoholu, spożywanych przez matki. Mówi także o konieczności szerokiej edukacji oraz o porażce, którą ponosimy - jako społeczeństwo - nie potrafiąc pomóc uzależnionym kobietom.

PAP: Czy prawdą jest, że lepiej, by ciężarna matka czasami paliła marihuanę, niż by miała pić, choćby niewielkie, porcje alkoholu? Proszę mi wybaczyć to pytanie, ale czytałam opracowanie, z którego wynikało, że alkohol jest dużo bardziej szkodliwy dla dziecka w brzuchu matki niż właśnie marihuana, a nawet heroina.

Dr n.med. Ewa Głuszczak-Idziakowska: Zgadza się, są takie badania. Alkohol, mimo że jest większe przyzwolenie społeczne na jego spożywanie, niż narkotyków, wywołuje więcej szkód, niż marihuana, kokaina czy heroina. Jednak to wcale nie znaczy, że narkotyki są bezpieczne i nie powodują konsekwencji ciągnących się potem przez całe życie dziecka. Natomiast, rzeczywiście, alkohol działa bardziej dramatycznie, z jeszcze gorszymi konsekwencjami na całe życie.

PAP: To jest o tyle szokujące, że alkohol jest dozwolonym, legalnym środkiem psychoaktywnym. W jaki sposób oddziałuje on na płód?

E.G-I.: Alkohol działa szkodliwie na wszystkich etapach rozwoju płodu. Czasami trudno jest nam powiązać picie alkoholu przez kobietę ciężarną z objawami, jakie pojawiają się bezpośrednio po urodzeniu dziecka, dlatego, że nie zawsze dają się one łatwo i jasno przełożyć na ilość i jakość alkoholu wypijanego przez matkę. Istotny jest okres ciąży, kiedy kobieta pije i geny, czyli wrażliwość osobnicza – jedne organizmy są bardziej odporne na uszkodzenia genowe, inne mniej. Dlatego też nie znamy dawki alkoholu, która byłaby bezpieczna dla płodu; każda może wywołać jego uszkodzenie.

PAP: W jaki sposób alkohol pity przez matkę uszkadza płód?

E.G-I.: Zaburza między innymi ekspresję genów już na samym początku, a geny odpowiadają za tworzenie się różnych organów, w tym także tego najważniejszego – mózgu. Alkohol wpływa również na rozwój ośrodkowego układu nerwowego – na mielinizację, na dojrzewanie – na każdym etapie ciąży. Najgorszy jest pierwszy etap, który odpowiada za tworzenie się wad wrodzonych, mam na myśli okres od pierwszego do ósmego tygodnia ciąży. Jeśli na tym etapie kobieta spożywa alkohol, u płodu mogą wystąpić wady zagrażające życiu: serca, płuc, nerek, ośrodkowego układu nerwowego, kręgosłupa. Jeżeli chodzi o wady serca, to mogą być one od prostych, takich jak otwór w przegrodzie międzykomorowej czy w przegrodzie przedsionkowej - ciężkość tej wady zależy od wielkości ubytku, natomiast nie rzadko zdarzają się wady złożone, które zagrażają życiu bezpośrednio po urodzeniu i wymagają w pierwszych dniach życia zabiegów kardiochirurgicznych: np. przełożenie wielkich pni tętniczych, wspólny kanał przedsionkowo-komorowy czy tetralogia Fallota.

PAP: Na czym polegają te wady?

E.G-I.: Przykładowo tetralogia Fallota dotyczy dwóch najważniejszych naczyń krwionośnych serca – tętnicy płucnej i aorty, gdzie tętnica płucna jest zwężona, a aorta jest przemieszczona znad lewej nad prawą komorę i "siedzi okrakiem" nad dużym ubytkiem komorowym. Ten zespół powoduje ciężkie niedotlenienie u pacjentów ze skrajną postacią tej wady i zawsze wymaga leczenia operacyjnego. Czasami w pierwszych dniach po urodzeniu, ze wskazań życiowych.

PAP: Ciężarne piją dlatego, że są niemądre, nie zależy im na dziecku, czy raczej po prostu nie wiedzą, że są w ciąży? Wiadomo, jaki odsetek kobiet dowiaduje się o tym, że będą mieć dziecko na późniejszym etapie, czyli w 8-12 tygodniu ciąży?

E.G-I.: Co najmniej 50 proc., a może i więcej kobiet, dowiaduje się o ciąży w ok. 12 tygodniu. To duży problem medyczny i społeczny - alkohol jest w powszechnym użyciu, a z badań wynika, że częściej i więcej piją kobiety z wyższym wykształceniem, niż te ze średnim i podstawowym. Spożycie w dużych miastach jest o wiele większe, niż w mniejszych miejscowościach, poza tym wcześniej alkohol spożywało się zazwyczaj przy jakichś okazjach, typu imieniny, urodziny, wesele, a dziś picie "z okazji" to zaledwie 25 proc. spożycia. Ok. 75 proc. spożycia alkoholu ma charakter relaksacyjny, nie chcemy już świętować z innymi, tylko przychodzimy do domu po pracy i wyjmujemy butelkę wina albo robimy sobie drinka.

PAP: Jak często zdarza się pani ratować dzieci pijących matek?

E.G-I.: Na oddziale patologii noworodka i intensywnej terapii, gdzie pracuję, mamy w ciągu roku 12 – 14 dzieci z ciężkimi objawami intoksykacji wewnątrzmacicznej alkoholem. Przy czym to nie jest szpital, w którym odbywają się tzw. normalne porody i przychodzą pacjentki "z ulicy". Do nas trafiają kobiety z nieprawidłowymi płodami, z ciążą powikłaną. Bardzo rzadko, może 4-5 razy do roku, zdarzają się mamy, które rodzą będąc pod wpływem alkoholu, a noworodki mają etanol we krwi. Natomiast rodzą się dzieci, które były intoksykowane wcześniej, przez kilka tygodni czy miesięcy; one przychodzą na świat z konsekwencjami somatycznymi- wadami wrodzonymi, ale także neurobehawioralnymi – zaburzeniami neurologicznymi, zachowania.

PAP: Proszę opowiedzieć o przypadkach nowonarodzonych dzieci pijących matek, które na pani – doświadczonym specjaliście – zrobiły największe wrażenie.

E.G-I.: Ostatnio wstrząsnęły mną dwa przypadki. Pierwszy, to dziecko, które urodziło się w dobrym stanie, było przygotowywane do wypisu do domu, i tuż przed wyjściem, w trzeciej dobie życia, wystąpiły u niego drgawki, zaburzenia oddychania. Dziecko trzeba było umieścić na oddziale intensywnej terapii, zapewnić wsparcie oddechowe. Do tego wystąpiło zaburzenia ssania, nadwrażliwość na każdy dźwięk i dotyk. Obawiając się infekcji zrobiliśmy szeroką diagnostykę, ale wyniki jej nie potwierdziły. Oprócz niewielkich zaburzeń jonowych i gazometrycznych nie mogliśmy niczego znaleźć i staliśmy w niepewności wobec tego, co mogło być przyczyną pogarszającego się stanu dziecka.

Zrobiliśmy szeroki wywiad u rodziców, pytaliśmy, czy nie było spożywania leków, substancji psychoaktywnych – alkoholu, narkotyków, gdyż to, co obserwowaliśmy u dziecka nie układało nam się w całość, nie pasowało do żadnej jednostki chorobowej. Dziecko było nieprzytomne, ze wzmożonym napięciem mięśniowym, z zaburzeniami oddychania, drgawkami… To trwało kolejne trzy dni. Dopytywaliśmy rodziców o substancje, które mogłyby uszkodzić płód. I w pewnym momencie tata powiedział do mamy dziecka: słuchaj, jeśli to tak długo trwa, tak dramatycznie wygląda, to chyba musimy powiedzieć, że ty piłaś alkohol w ciąży. A ona na to: ja nie piłam żadnego alkoholu, tylko białe wino. Byliśmy zszokowani. To byli piękni, młodzi ludzie, mama miała 26 lat, tata 28, obydwoje z wyższym wykształceniem. Mnie zatkało. Powiedziałam, że białe wino także jest alkoholem, na co mama odpowiedziała: pani chyba żartuje, pani doktor. Niech pani nie przesadza. Byliśmy w wakacji w Hiszpanii i tam wszystkie kobiety w ciąży piły wino.

Trzy tygodnie później, wypisując dziecko do domu, w karcie informacyjnej umieściliśmy zapis o spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych. Potem się dowiedziałam, że wkrótce, po 2-3 tygodniach, to dziecko trafiło do innego szpitala, i matka zataiła przed lekarzami diagnozę. Nie dała im ani książeczki zdrowia dziecka, w której była zapisana diagnoza, ani karty informacyjnej ze szpitala, powiedziała, że nie dostała od nas takich dokumentów. Pani doktor, pediatra, z tamtej placówki, zadzwoniła do nas z pretensjami i w ten sposób się dowiedziałam.

PAP: To dziecko miało zespół odstawienny, delirium tremens?

E.G-I.: Tak, miało wszystkie objawy zespołu odstawiennego. Matka nie przyjechała do porodu w stanie upojenia alkoholowego, ale fakt, że poziom alkoholu w jej krwi był zerowy nie oznacza wcale, że taki sam był u noworodka - wody płodowe stanowią rezerwuar alkoholu, więc o wiele dłużej pod jego wpływem jest płód, niż kobieta ciężarna, zwłaszcza, że wątroba płodu o około 50 proc. słabiej metabolizuje alkohol, niż człowiek dorosły.

Poza tym płód wydala etanol tak, jak człowiek dorosły, a więc z moczem i, częściowo, z oddychaniem – wykonuje ruchy oddechowe już od 12 tygodnia ciąży, przygotowując się niejako do oddychania. A im bliżej rozwiązania, tym te ruchy oddechowe są częstsze. Płód wykonuje ruchy oddechowe, ale drzewo oskrzelowe ma wypełnione płynem owodniowym, w związku z czym wydala ten etanol prosto do wód płodowych, tak samo jak mocz. Kiedy oddycha, wciąga te wody z alkoholem powtórnie do organizmu.

PAP: Wygląda to więc tak, że matka wytrzeźwiała, a dziecko ciągle jest pijane.

E.G-I.: Dokładnie tak, jak to pani powiedziała.

PAP: A ten drugi przypadek, który panią wstrząsnął?

E.G-I.: Matka przyjechała do nas na oddział ze stężeniem ponad 3 promili – do porodu. Była po prostu totalnie pijana. Noworodek przyszedł na świat w bardzo ciężkim stanie, z zaburzeniami oddychania, jednak główne objawy były ze strony układu pokarmowego: w trzeciej dobie rozwinęło się martwicze zapalenie jelit. To schorzenie polega na martwicy ścianek jelit, powoduje ich perforację, czyli mówiąc inaczej – pękanie. Ta martwica bywa różnej wielkości - może obejmować centymetr jelita, kilka-kilkanaście centymetrów, jednak u tego dziecka martwicą objęta była cała odbytnica, całe jelito grube i bardzo duża część jelita cienkiego. W trzeciej dobie dziecko przeszło zabieg chirurgiczny, miało wyłonioną stomię.

Z powodu rozległości tej martwicy, a co za tym idzie konieczności poważnej resekcji obszarów objętych zmianami, u dziecka rozwinął się zespół krótkiego jelita. Ryzyko, że przy tak rozległej resekcji przewód pokarmowy nie podejmie swojej prawidłowej funkcji jest bardzo duże. Utrzymanie dziecka przy życiu wiąże się w takim przypadku z odżywianiem pozajelitowym przez całe jego życie. U dorosłego trudno jest prowadzić odżywianie pozajelitowe, choć ma już utworzone, dojrzałe wszystkie organy, należy je tylko utrzymać przy życiu. Natomiast w przypadku dziecka – im bardziej jest ono niedojrzałe, im jest mniejsze, to żywienie pozajelitowe ma nie tylko utrzymać je przy życiu, ale też zapewnić mu prawidłowe wzrastanie, co w takim przypadku jest bardzo trudne, a czasami wręcz niemożliwe. Nie ma na świecie takiego żywienia pozajelitowego, które zastąpiłoby normalny pokarm i zapewniło prawidłowy rozwój i wzrastanie dziecka bez powikłań.

PAP: Te dzieci są skazane na śmierć?

E.G-I.: Tak, tylko nie wiadomo, czy w wieku dwóch lat, czy np. trzech. Poza tym takie odżywianie wiąże się z wieloma komplikacjami i powikłaniami zagrażającymi życiu. Musimy podać dożylnie wszystkie substancje potrzebne do tego, żeby wykształciły się narządy, a nie jesteśmy w stanie, jako "sztuczna fabryka" zastąpić tej naturalnej, to jest po prostu niemożliwe.

PAP: Alkohol wywołał tę martwicę? Dlaczego?

E.G-I.: Tutaj musiałabym wygłosić cały wykład biochemiczny, ale mówiąc w wielkim skrócie – w każdym okresie życia zarodka i płodu alkohol zwęża naczynia krwionośne w łożysku i sznurze pępowinowym. Dlatego dzieci, które rodzą się pod wpływem alkoholu są niedokrwione oraz niedotlenione, co przekłada się również na niedokrwienie i niedotlenienie jelit, skutkujące rozwojem martwiczego zapalenia jelit. Bardzo współczuję temu dziecku, gdyż odtworzenie tak długich fragmentów jelit jest, przynajmniej dziś, z medycznego punktu widzenia, niemożliwe.

PAP: Miała pani do czynienia z dziećmi narkomanek?

E.G-I.: Zdarzają się mamy, które są uzależnione od narkotyków, najczęściej jest to marihuana, zdarzają się też takie, które są pod opieką psychoterapeutów uzależnień i leczone są metadonem z powodu uzależnienia od heroiny czy morfiny. Ich dzieci mają z reguły zespół odstawienny, mogą wystąpić zaburzenia oddychania, w tym bezdechy, więc czasami wymagają wsparcia oddechowego; to są dzieci, które rodzą się bardzo pobudzone, czasami z zaburzeniami rytmu serca zagrażającymi życiu.

Objawy zespołu odstawiennego to także nadwrażliwość na światło, na dźwięk, dotyk. To są dzieci, które z powodu drżeń, nieprawidłowego ssania i połykania nie są w stanie przyjmować pokarmu z piersi matki, jak zdrowe noworodki. Są też bardzo rozdrażnione, płaczliwe, a matki nie są w stanie ich uspokoić, co już na samym początku zaburza prawidłową relację dziecko-matka i jeszcze zwiększa stan niepokoju i nadpobudliwości u dziecka. W matkach rodzi się frustracja, że nie potrafią nakarmić i uspokoić swojej córeczki czy synka. Te dzieci są bardzo trudnymi pacjentami, gdyż wymagają niesamowitego spokoju przy pielęgnacji i odpowiedniego karmienia. Poza tym bardzo często mają luźne stolce i odparzenia wokół odbytu, co dodatkowo sprawia im ból i powoduje poczucie dyskomfortu.

PAP: Co zrobić, żeby kobiety w ciąży stroniły od alkoholu?

E.G-I.: Ja widzę trzy aspekty, przez które my, jako służba zdrowia, w walce z płodowym zatruciem alkoholowym, ponosimy porażkę. Pierwszy – nie umiemy pomóc matkom chorym na chorobę alkoholową. Dla mnie to jest taka sama choroba, jak nowotwór i równie śmiertelna, zbiera niesamowite żniwo. Brałam udział w projekcie pod nazwą "Ciąża bez alkoholu" i miałam prelekcje, które można znaleźć do dziś na You Tube. Urodziła pacjentka, o której było wiadomo, że jest uzależniona i spożywała alkohol podczas ciąży. Z racji moich zainteresowań ta kobieta trafiła do mnie, jako pacjentka. Powiedziała mi: pani doktor, ja sobie panią wyszukałam w internecie i specjalnie przyszłam tutaj urodzić gdyż wiedziałam, że pani się zajmie moim dzieckiem odpowiednio i, że ma pani dobre podejście do matek i mnie pani nie zlinczuje. Powiem pani, że moja babka cierpiała na chorobę alkoholową, moja matka popełniła samobójstwo z powodu choroby alkoholowej, ja miałam wtedy osiemnaście lat.

Ta kobieta miała 24 lata, kiedy dowiedziała się, że jest w ciąży, zgłosiła się na psychoterapię do specjalisty od uzależnień i do zamkniętego ośrodka leczenia uzależnień, gdzie prosiła, żeby ją tam hospitalizowali, gdyż nie była sama w stanie odmówić sobie alkoholu, a wiedziała, jakie to ma konsekwencje dla jej dziecka i jakie konsekwencje ponosi ona, osoba z rodziny obciążonej chorobą alkoholową. Proszę sobie wyobrazić, że zamiast ją przyjąć od razu, odesłali kobietę do domu, nakazując jej przyjść za kilka tygodni, ale wybuchła epidemia COVID-19 i już jej nie przyjęli, urodziła dziecko z ciężkim zespołem FAS: z hipotrofią – ważyło 1,5 kg., a powinno 3 kg., z małogłowiem, z dysmorfią twarzy, wadami wrodzonymi -ze wszystkimi objawami ciężkiego płodowego zespołu alkoholowego. Zespół FAS stanowi zaledwie 10 proc. wszystkich zaburzeń ze spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych u noworodków, jest wyrazem najcięższej formy intoksykacji wewnątrzmacicznej. I ona takie dziecko urodziła.

Buntuję się przeciw temu, że nie jesteśmy w stanie pomóc osobom chorym na alkoholizm, które chcą się leczyć. To nasza porażka, jako służby zdrowia i jako społeczeństwa. Porażką jest także to, że nie udało nam się wyedukować ludzi na tyle, żeby zdawali sobie sprawę z tego, że każdy etanol jest alkoholem – i wino, i piwo, wódka, ale także drinki alkoholowe - a ten jest śmiertelną trucizną dla płodu.

Miałam kiedyś przypadek, kiedy ojciec dziecka błagał położników, żeby przyjęli na oddział jego ciężarną żonę, bo ona pije i tylko położenie jej na patologii ciąży jest w stanie przerwać ten strumień alkoholu, który się leje na jego dziecko. Położnicy przyjęli tę pacjentkę sześć tygodni przed porodem, dziecko urodziło się bez alkoholu we krwi, ale to, co się działo wcześniej musiało mieć swoje konsekwencje i dziecko urodziło się z cechami płodowego zespołu alkoholowego, a więc z wadami wrodzonymi, które się dokonały dużo, dużo wcześniej.

PAP: To bardzo przygnębiające, co pani mówi.

E.G-I.: Brak świadomości w społeczeństwie bierze się z tego, że służba zdrowia – lekarze, pielęgniarki, położne – za mało mówią o tym, jak destrukcyjny wpływ ma alkohol na płód. Przeczytałam w prestiżowym czasopiśmie medycznym wypowiedź amerykańskiego położnika, który – całkiem trafnie – stwierdził, że choć lekarze zdają sobie sprawę z tego, jak powszechnie spożywany jest alkohol, to uważają, że nie dotyczy to ich pacjentek. Z badań, jakie robiła moja doktorantka, wynika, że 70 proc. położnych i ponad 50 proc. lekarzy-położników nigdy nie porusza tego tematu w rozmowie z pacjentkami, choć mają taki obowiązek.

PAP: Wiadomo, że ponad połowa kobiet dowiaduje się o swojej ciąży dopiero w okolicach 12 tygodnia. Jeśli wcześniej piły alkohol, to ich dzieci przyjdą na świat z uszkodzeniami?

E.G-I.: Niekoniecznie, ale ryzyko jest duże. Najważniejsze w tej sytuacji jest to, żeby taka mama natychmiast odstawiła alkohol. Mózg dziecka rozwija się przez całą ciążę, aż do narodzin, więc jeśli przestanie być zatruwany, to jest szansa, że uszkodzenia będą mniejsze. Ogromne znaczenie ma tutaj również stan odżywienia matki, wyposażenie genetyczne i tzw. styl picia, nie tylko sam alkohol. Badania potwierdzają, że ryzyko urodzenia chorego dziecka jest zdecydowanie większe, jeżeli matka pije alkohol przez całą ciążę. Należy pamiętać również, że każdy tydzień picia alkoholu we wczesnej ciąży zwiększa ryzyko poronienia, a alkohol wypity w trzecim trymestrze może spowodować przedwczesny poród. (PAP)

Autorka: Mira Suchodolska